한일병원 협력병∙의원 협약 신청서
병원명
대표자 성명		면허번호
		출신교
주민등록번호		E-mail
휴대폰번호		SMS문자서비스	YES( ) / NO( )
전공과		진료과
차종/차량번호	무료주차차량 등록 시 필요
사업자 등록번호	(관련서류 첨부)
요양기관 등록번호	(관련서류 첨부)
개원일
주소			우편번호
병원 전화번호		병원 FAX
병원 E-mail
병상수	∙ 허가 병상수 :
	∙ 가동 병상수 :
개설 진료과 및 진료과별 의사명	개설 진료과 및 의료진(성명, 주민번호, 면허번호 기재)첨부 -병원 전산 등록용으로만 사용함.
한일병원과의 협력병∙의원 협약체결을 요청합니다.
		년 월 일
		병원장 (인)
		한일병원 진료협력센터 (HRC)
		TEL : (02)901-3822, 3823 FAX : (02)996-3615
		E - mail : hrc@hanilmed.net 홈페이지 : www.hanilmed.net