[ 요양기관 현황 조사표 ]

병원명			요양기호
주소
대표전화		입원상담		팩스
의료기관유형		병상수	상급( ) 일반( ) 격리( ) 기타( )
진료과목
전문의현황
의료장비
보험형태	□ 자동차보험 □ 산재 □ 보훈 □ 암			□ 전문재활 □ 투석 □ 격리
병실운영	□1인실	□개인간병 : □ 1인실 □ 다인실		□호스피스병실 : □ 1인실 □ 다인실
	□격리실 : □ 1인실 □코호트격리			□기타
격리가능	□VRE	□CRE	□MRAB	□MRPA	□기타
재활치료	□ 운동치료	□ 작업치료	□ 언어치료	□ 연하치료	□ 통증재활
정형외과	□ 척추, 정형외과적 수술 후 기본 재활			□ 격리환자 재활	□ 기타
수혈	□ RBC	□ PC	□ FFP	□ 기타
드레싱	□ 욕창환자 관리			□ 기타
투석 및 천자	□ 혈액투석	□ 복막투석	□ 격리환자 투석	□ 복수천자	□ 흉수천자
	□ 기타
호흡기계 관리	□ 인공호흡기 : □ 보유 □ 대여		□ high flow : □ 보유 □ 대여
	□ 인공호흡기 적용 환자 혈액투석 가능
호스피스	□ 암환자 요양 및 말기암, 호스피스 가능			□ 면역치료 및 온열 치료 등 암 전문
마약성 진통제	□ Morphine HCL : 지속적 투여		□ Morphine sulfate : 1회성 투여		□ Demerol
항생제
항진균제
비고

(해당 사항에  ∨ 표시 해 주십시오.)