『협력기관 간 진료의뢰-회송 시범사업』협력기관 참여 동의서

의료기관명
요양기호
대표원장명
주소
기타	□ 담당부서명 : □ 담당부서 인력 현황 : □ 담당자명/직책 : □ 연락처 : □ 팩스 : □ E-mail :

협력기관 간 진료의뢰-회송 시범사업에 한일병원과 함께 참여하는 것에 동의합니다.

시범사업 참여에 따른 상기의 개인정보공개에 동의합니다.

(매년 반기 마지막 월에 본원이 보건복지부로 제출 후 승인을 받으면 시범사업에 적용됩니다.)

		신 청 일 : 년 월 일
		담 당 자 : (서명)
		한일병원 진료협력센터 (HRC)
		TEL : (02)901-3822, 3823 FAX : (02)996-3615
		E - mail : hrc@hanilmed.net 홈페이지 : www.hanilmed.net